PŘÍBĚH 8: Co je záchranný řetězec a proč měli rodiče malé Kristýnky velké štěstí

Vzpomínám si na jeden případ, který se mi nesmazatelně vryl do paměti. Je tomu už pár let. Byl všední den, průměrný všední den s průměrným počasím, s ničím nevybočujícími případy, zkrátka rutina. Nastoupila k nám nová kolegyně, novopečená záchranářka Gábina, která byla ve své první službě ještě v rámci takzvaného adaptačního procesu. To znamená, že se jí věnovala starší kolegyně, záchranářka Dana, která jí vysvětlovala co a jak, komentovala výjezdy, apod.

Klidný průběh služby přerušil opakovaný klakson automobilu na ulici před stanovištěm zdravotnické záchranné služby. Vyběhli jsme ven. Osobní automobil stál před vjezdem na základnu, dveře automobilu dokořán a za bránou stáli dva mladí dospělí lidé, muž a žena. Žena tloukla pěstí do vrat a volala o pomoc, muž držel na rukou asi čtyřleté dítě, které mělo křeče.

Jakmile nás mladá paní, evidentně matka dítěte spatřila, spustila: „Pomoc! Pomozte nám! Asi něco vdechla! Hrála si se stavebnicí a najednou se začala dusit!“ Zavolal jsem na řidiče ve službě: „Jirko, vyjeď hned autem před bránu!“  Obrátil jsem se na otce: „Ukažte, vezmu si jí od Vás.“ Otec mi dítě předal a bylo vidět, že oba rodiče jsou v šoku z toho, že jejich život, který zřejmě až doposud probíhal klidně a normálně, se proměnil během několika vteřin v drama, ve kterém jejich malá dcerka bojovala o přežití.

Společně se záchranářkou jsme zkusili hned na ulici údery do zad mezi lopatky a takzvaný Heimlichův manévr, neboli prudké stlačování nadbřišku ve snaze zvýšit nitrohrudní tlak a v podstatě cizí předmět v dýchacích cestách takto vytlačit, ale naprosto bez efektu. „Prosím Vás, zachraňte jí, zachraňte nám Kristýnku,“ naléhali její rodiče. Mezitím vyjel Jirka sanitkou z garáže, otevřel zadní dveře a my jsme i s dítětem vskočili do vozu a položili dítě na lehátko. Křeče už slábly a Kristýnka ztratila vědomí.

„Musíme jí uspat a zrelaxovat,“ oznámil jsem oběma záchranářkám. Zatímco jsem polohoval dýchací cesty malé pacientky a snažil se je alespoň zčásti prodechnout samorozpínacím vakem s kyslíkovým rezervoárem, začaly Gábina s Danou společně připravovat anestetika a relaxancia podle mé ordinace. Uvedení pacienta do anestézie a jeho relaxace, tedy vyřazení příčně pruhované svaloviny, je v této situaci bezpodmínečně nutné pro to, aby bylo možné pokračovat ve snaze zprůchodnit dýchací cesty. Dusící se pacient má totiž křeče, takže není možné otevřít jeho ústa, prohlédnout si ústní dutinu, kouknout se do krku, apod.

„Jakou budeš chtít rourku?“ ozvala se Dana. Myslela tím endotracheální rourku, která se zavádí u pacientů v anestézii do hrtanu až pod hlasivky a ke které se pak připojuje ventilátor. „Připrav mi pětku, do zálohy čtyři a půl a pět a půl. K tomu zavaděč a Magillovy kleště. A ty mi, Jirko, připrav ventilátor a odsávačku.“ Snažím se promítnout si, co všechno bych mohl dále potřebovat, co bude třeba udělat.

„Jaké má žíly?“ ozvala se Dana. Gábina měla naložené škrtidlo na pravé paži a prohlížela si pravé předloktí Kristýnky. „Nějakou žílu jsem tu nahmatala, ale nejsem si jistá,“ povídá Gábina. „Ukaž,“ odpovídá jí Dana, „No jo, žíly nic moc.“ Zkušeným, roky nacvičovaným pohybem zavede Kristýnce kanylu do žíly na předloktí. Následuje podání anestetik a relaxancií. Po nasednutí anestézie a relaxace zůstala Kristýnka v klidu ležet, čelisti povolily a já mohl otevřít její ústa a nahlédnout do ústní dutiny.

„Vidíš něco?“, ptá se Dana. „Zatím nic,“ ale to se dalo čekat, že cizí těleso bude hlouběji v krku. „Podej mi, prosím, laryngoskop,“ obracím se na Danu. Už ho má připravený. Podá mi ho do mé natažené ruky a zeptá se: „Velikost lžíce je dobrá?“ Soustředím se na zavedení laryngoskopické lžíce přes kořen jazyka ke vchodu do hrtanu a jen prohodím: „ Jo, v pohodě, vidím až na hlasivky.“ Ale problém je, že dýchací cesty až k hlasivkám jsou volné, nevidím žádný cizí předmět. Obracím se na Danu: „Je to někde pod hlasivkami, v průdušnici. Jirko, potřebuji odsávačku a někdo se zeptejte matky, co že to Kristýna vdechla.“

Odsávačka je pod hlasivkami, na něco sice narážím, ale nedaří se mi nic odsát, nebo zachytit. Za zády se mi ozve Dana: „Prý si hrála se stavebnicí a asi vdechla nějaký dílek.“

Začíná mi být jasné, že dílek ze stavebnice asi z dýchacích cest ven nedostaneme. Zbývá jediná a poslední možnost. Zasunu endotracheální rourku do průdušnice, jak nejhlouběji to jde. Tímto manévrem zatlačím dílek ze stavebnice do jedné z hlavních průdušek, zpravidla do pravé, což je dáno tvarem dýchacích cest. Pak rourku povytáhnu do původní polohy. Zkusím Kristýnku znovu prodýchnout. Levá polovina hrudníku se zvedá, což znamená, že máme vyhráno. Dílek je v pravé průdušce, pravá plíce tak zůstává uzavřená, ale levá průduška je normálně průchodná a levá plíce normálně funguje. Jedna plíce k dýchání u ležícího člověka s rezervou stačí.

Spadl mi kámen ze srdce, rána musela být slyšet až ven ze sanitky. Kristýnka je mimo ohrožení života, ve stabilním stavu. Nyní už stačí jen zavolat do dětské fakultní nemocnice, domluvit akutní bronchoskopii, vysvětlit vše rodičům a Kristýnku v anestézii a na dýchacím přístroji převézt k tomuto výkonu, při kterém ji bude vdechnuté cizí těleso z pravé průdušky vyjmuto. 

Cestou do fakultní nemocnice se mě ptá Gábina: „Takhle to u vás vypadá pokaždé?“ Jen se pousměji: „Ne, tohle skutečně nebyl případ, který by patřil ke každodenní rutině. Holt máš‚ začátečnické štěstí‘, jinak se to asi vysvětlit nedá!“

Hlavní je, že všechno dobře dopadlo, říkám si. Na druhou stranu nechci raději pomyslet na to, jak by se celá situace vyvíjela, kdybychom byli na výjezdu v době, kdy ke stanovišti zdravotnické záchranné služby dorazili rodiče s Kristýnkou. Co by dělali? Drželi by na rukou dusící se dítě a tloukli by na dveře, zvonili na zvonek, vše bez odezvy… než by jim došlo, že jim nezbývá nic jiného, než skočit do auta a pokračovat do nemocnice. Drahocenné vteřiny, později celé minuty, nebo i desítky minut by plynuly a Kristýnka by byla bez pomoci. Rodiče by jen mohli doufat, že až dorazí do nemocnice, nebude již pozdě.

Při záchraně lidského života mimo zdravotnické zařízení je velmi důležitý takzvaný záchranný řetězec. Jedná se o systém, který zajišťuje pokud možno co nejplynulejší péči o kritického pacienta. Základními články tohoto řetězce jsou: laická první pomoc – aktivace zdravotnické záchranné služby – péče o pacienta do příjezdu záchranářů – převzetí pacienta zdravotnickou záchrannou službou a profesionální první pomoc – stabilizace pacienta a převoz do nemocnice k dalšímu ošetření. V odborné literatuře nebo na internetu budou nejspíš k nalezení různé variace na toto téma, ale základním principem zůstává návaznost jednotlivých článku na sebe bez zbytečných časových prodlev.

Známé rčení praví, že každý řetěz je tak silný, jak je silný jeho nejslabší článek. Pokud kterýkoliv z článků tohoto řetězce selže, řetězec se přeruší a ohrožení kritického pacienta se zvyšuje.

Rodiče Kristýnky měli zkusit uvolnit její dýchací cesty údery do zad, nebo stlačováním nadbřišku a po neúspěchu těchto prvních pokusů měli zavolat na linku 155. Až do příjezdu zdravotnické záchranné služby měli pokračovat v pokusech o uvolnění dýchacích cest, případně v první pomoci dle instrukcí operátorky na tísňové lince.

Je zcela pochopitelné, že rodičům takto ohroženého dítěte se zdá každá minuta čekání na zdravotnickou záchrannou službu nekonečně dlouhá. Mají pocit, že toho pro své dítě nedělají dost, že záchranářům to dlouho trvá, než dorazí, že když skočí do auta a pojedou sami na stanoviště zdravotnické záchranné služby, že to bude všechno rychlejší. Pokud bydlí v blízkosti záchranky, je možné, že bude vše o něco rychlejší, než kdyby volali.

Má to ale jeden významný háček, spíš by se dalo říct pořádný hák.

Pokud rodiče poruší pravidla záchranného řetězce a jednají výše popsaným zkratkovitým způsobem, jejich jednání s sebou nese jedno strašlivě vysoké riziko. Už jsem ho zde zmínil. Je to riziko toho, že dorazí ke stanovišti zdravotnické záchranné služby, kde právě v danou dobu nikdo nebude přítomen, protože jsou všichni na výjezdu v terénu. Rodičům nezbyde než pokračovat dál a z možného časového zisku se stane obrovská časová ztráta. Navíc po celou dobu jejich cesty na záchranku a pak do nemocnice nebudou schopni poskytovat laickou první pomoc.

Možná Vás na tomto místě napadla otázka: Kdo tedy přijede za pacientem, když jsou všichni na nejbližší výjezdové základně záchranné služby v akci? Operátorka na lince 155 má několik možností. Jednak může zjistit, že některá z výjezdových skupin se právě uvolnila po předání pacienta v nemocnici a může jí tedy rovnou zadat další výjezd, nebo lze některou z výjezdových skupin v takto kritickém případě odvolat z výjezdu s nižší prioritou, nebo lze aktivovat výjezdovou skupinu z další nejbližší výjezdové základny, apod.

Metodika záchranného řetězce vznikla postupným vývojem, který trval několik desítek let. Není to jen teorie, kterou by někdo vymyslel za jedno odpoledne jen tak „u kafe“. Jednotlivé postupy jsou za ty roky propracovány a jsou uznávány mezinárodně, ať už se to týká komunikace s volajícím, aktivace výjezdových skupin, indikace letecké záchranné služby, nebo zálohování prostředků.

Navíc byli v posledních letech do systému záchranného řetězce zařazeni tzv. first respondeři. Co se skrývá za tímto záhadným názvem? Český ekvivalent slovního spojení first responder by zněl nejspíš jako „ten, kdo první odpoví“. Stává se, že k místu náhlé zástavy oběhu nemůže vyjet nejbližší výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby, protože je již na výjezdu a musí se tedy vyslat až druhá nejbližší výjezdová skupina. Na místo se tak v tomto případě může o pár minut dřív dostavit například nejbližší policejní hlídka, posádka hasičského záchranného sboru, nebo např. členové horské služby. Nebo je zkrátka služebna policie nebo stanoviště hasičů v některých případech blíž k místu události, než je stanoviště záchranky. Pak je výhodnější tyto first respondery vyslat na místo také. Záchranka pak dorazí v co nejkratším čase za nimi. Nicméně se tím může získat pár minut navíc ve prospěch pacienta, což je v případě zástavy oběhu velmi významné a může to měnit šanci na přežití pacienta se zástavou až o desítky procent.

Členové výše zmíněných složek, jsou na každoročních kurzech pořádaných zdravotnickou záchrannou službou cvičeni v základní resuscitaci a jsou vybaveni automatickými defibrilátory, které se také učí používat. Automatický defibrilátor je přístroj, který umí sám vyhodnotit srdeční aktivitu, nebo neaktivitu pacienta, navrhnout výboj, je-li potřeba, a v každém případě vede nezdravotníka, který resuscituje, radí mu, co má dělat a určuje pomocí metronomu tempo masáže.

V poslední době zvažujeme zapojení dobrovolníků z řad veřejnosti v roli first responderů, ale jedná se o projekt, který je v plenkách.

Celý systém není samozřejmě dokonalý, vyvíjí se s tím, jak se vyvíjejí nové komunikační technologie a jak přibývají zkušenosti těch, kteří se na tomto systému podílejí. Nicméně není pravděpodobné, že by laik, který je v těžkém stresu z hrozící ztráty blízké osoby, byl schopen během pár minut vymyslet něco lepšího.

Kristýnka i její rodiče v příběhu, který jsem popsal výše, měli štěstí a všechno nakonec dobře dopadlo. Ale štěstěna bývá vrtkavá, a tak je každopádně lepší se nejenom spoléhat na znalosti a na zkušenosti těch, kteří problematice urgentní medicíny a přednemocniční péče věnovali svůj profesní život, ale také si uvědomovat, že součástí záchranného řetězce jsou i laici, samotní pacienti, jejich příbuzní, kamarádi, nebo svědkové nehod, a že bez jejich aktivní účasti, znalosti laické první pomoci a bez jejich spolupráce s operátorkou na lince 155 nebude záchranný řetězec tak pevný, jak by měl být a jak bychom si to všichni jistě přáli.